当院では、健康保険の適用とならないサービス等について、関係法令に基づき、以下のとおり費用のご負担をお願いしております。
料金はすべて税込表記です。
診断書・証明書等の文書料
令和8年7月1日受付分より、下記のとおり改定しております。
1．一般診断書・証明書
| 文書名 |
料金（税込・1通につき） |
| 普通診断書（当院様式） |
3,300円 |
| 学校に提出する診断書
（学校所定様式・健診事後の受診結果報告等） |
550円 |
| 診断書（スポーツ復帰・部活動用） |
2,200円 |
| 司法関係の診断書（当院様式） |
3,300円 |
| 各種証明書 |
2,200円 |
| 通院証明書・治癒証明書（当院様式） |
2,200円 |
| 支払証明書（当院様式） |
1,100円 |
| 英文診断書 |
11,000円 |
2．交通事故（自賠責）関連
| 文書名 |
料金（税込・1通につき） |
| 自賠責診断書 |
6,600円 |
| 自賠責診療報酬明細書 |
5,500円 |
| 後遺障害診断書（自賠責様式） |
11,000円 |
3．民間保険・給付関係
| 文書名 |
料金（税込・1通につき） |
| 診断書（保険会社等の様式・A4サイズ） |
6,600円 |
| 医療照会状兼回答書 等（保険会社等の様式・A4サイズ） |
6,600円 |
| 診断書・医療照会状兼回答書 等（2頁に亘るもの・A4×2） |
13,200円 |
| 医師面談料（保険会社等含む・30分まで） |
11,000円 |
| 医師面談料（30分超は30分ごとに追加） |
11,000円 |
| 傷病手当金意見書 |
保険適用（100点） |
| 診療情報提供書（紹介状） |
保険適用（250点） |
| 労災関係 |
労災規定による |
4．公的申請用（様式指定）
| 文書名 |
料金（税込・1通につき） |
| 身体障害者診断書（肢体不自由） |
8,800円 |
| 各種年金の障害認定診断書 |
11,000円 |
| 難病認定診断書（臨床調査個人票） |
5,500円 |
| 介護保険主治医意見書 |
市町村委託料による（自己負担なし） |
| 介護保険関連の診断書・情報提供書 |
5,500円 |
| 医療費給付申請書 |
110円 |
5．その他
| 文書名 |
料金（税込・1通につき） |
| 治療用装具製作指示装着証明書（健康保険の療養費支給申請用） |
無料 |
| 装具に関する意見書・証明書（労災・自賠責等、保険給付以外の様式） |
2,200円 |
| 日本スポーツ振興センター「医療等の状況」 |
無料 |
| 診療録開示手数料 |
5,500円 |
| 診療録の複写（A4サイズ・1枚につき） |
22円 |
| 画像データの複写（CD-ROM・1枚／医療保険） |
1,100円 |
| 画像データの複写（CD-ROM・1枚／自由診療） |
2,420円 |
- 文書の作成には1～2週間程度お時間をいただく場合があります。お急ぎの場合は受付にご相談ください。
- 文書料は医療費控除の対象外です。
- 最終診療日から5年以上経過した診療記録に基づく文書の作成は、記録が保存されている場合に限り対応いたします。
- 健康保険の給付（治療用装具の療養費申請等）を受けるために必要な証明書・意見書は、療養担当規則第6条に基づき無償で交付いたします。
物品販売・予防接種・自由診療の料金
令和8年8月1日受付分より、一部料金を改定いたします。
1．衛生材料・消耗品
| 品名・内容 |
価格（税込） |
| 弾性包帯・自着性包帯・テーピング・三角巾・セラバンド等の衛生材料 |
300円～600円 |
- 品目ごとの価格は院内の料金表に掲示しております。受付にお気軽にお尋ねください。
2．サポーター・装具類
| 品名・内容 |
価格（税込） |
| 各種サポーター（ひじ・手首・膝・足首・腰用等） |
1,500円～6,500円 |
| アームスリング・キャストシュー等 |
2,000円～3,000円 |
| 松葉杖（販売） |
4,600円 |
| 松葉杖（貸出保証金・返却時に全額返金） |
5,000円 |
- 品目ごとの価格は院内の料金表に掲示しております。受付にお気軽にお尋ねください。
3．サプリメント等
| 品名・内容 |
価格（税込） |
| エクエル プチ |
4,320円 |
4．予防接種
| 品名・内容 |
価格（税込・1回につき） |
| インフルエンザ予防接種 |
3,500円 |
| 破傷風ワクチン（破傷風トキソイド） |
3,500円 |
| シングリックス（帯状疱疹ワクチン） 1回 |
22,000円 |
- シングリックスは2か月間隔で2回の接種が必要です（2回接種の総額 44,000円・税込）。
5．自由診療（注射・再生医療）
| 品名・内容 |
価格（税込） |
| 局所動注療法 上肢 片側 |
27,500円 |
| 局所動注療法 上肢 両側 |
38,500円 |
| 局所動注療法 下肢 片側 |
33,000円 |
| 局所動注療法 下肢 両側 |
44,000円 |
| PFC-FD™ |
132,000円 |
| PFC-FD™（2.0） |
165,000円 |
| プラセンタ（メルスモン） 1A |
1,100円 |
| プラセンタ（メルスモン） 2A |
1,980円 |
| 自由診療 初診料（診察・評価・説明込み） |
5,500円 |
| 自由診療 再診料（経過診察・再評価） |
2,200円 |
- 自由診療の初診料・再診料は、シングリックス接種のみの場合はいただきません。
- PFC-FD™は、感染症検査の結果等により薬剤を作製できない場合、検査費用16,500円（税込）のみのご負担となります。
- PFC-FD™等の治療目的の自由診療は、医療費控除の対象となる場合があります。領収書は確定申告まで保管してください（対象の可否は税務署にご確認ください）。
- 松葉杖の貸出保証金は、松葉杖をご返却いただいた際に全額返金いたします。未返却・著しい破損の場合は保証金を充当させていただきます。
- PFC-FD™はセルソース株式会社の提供する商標です。
- 文書・書類等の郵送をご希望の場合は、郵送実費（レターパック等）をいただきます。
- 料金は予告なく改定される場合があります。ご不明な点は受付までお問い合わせください。
2026.07.01